Demande d’accès, correction ou divulgation RPS

Ce formulaire sert à demander des RPS à votre sujet ou au sujet d’une autre personne si vous avez l’autorisation d’exercer ce droit en son nom. Il se peut qu’on vous demande de fournir deux pièces d’identité avant de vous divulguer les renseignements demandés.

Des frais minimaux de 15 $ pourraient s’appliquer. D’autres frais pourraient également être applicables (p. ex., photocopie qui comporte plus de dix pages, coût d’un clé USB ou frais de récupération d’un service externe de stockage). S’il y a d’autres frais, on vous présentera une estimation des coûts et on vous demandera si vous acceptez de payer un tel montant avant de traiter votre demande.

*Si les cartes Visa ou Mastercard ou un virement Interac ne sont pas acceptés, vous pourrez payer par chèque (à Southern Health–Santé Sud) ou en argent comptant.

Ce formulaire ne sert qu’à demander à un dépositaire de divulguer les RPS à des fins qui nécessitent le consentement de la personne, ou d’une personne autorisée à exercer les droits d’une autre.

On communiquera avec vous si des frais administratifs s’appliquent.

Ce formulaire sert à une personne (patient, bénéficiaire de services hospitaliers ou de services de santé communautaire, ou qui réside dans un foyer de soins de personnels) qui veut faire apporter une correction à ses propres RPS ou qui est autorisée à exercer ce droit au nom d’une telle personne.