Demande d’accès, correction ou divulgation RPS

ORG.1411.PL.101.FORM.01, ORG.1411.PL.104.FORM.01 & ORG.1411.PL.502.FORM.01

N’employez pas le présent formulaire pour demander des renseignements à propos de votre examen à un laboratoire ou un service de radiologie y compris de tomodensitométrie (TDM) ou d’imagerie par résonance magnétique (IRM). Contact : Respect de la vie privée et sécurité ou DossiÉ Manitoba.

Pour toute question concernant votre visite dans une clinique médicale privée , veuillez communiquer avec la clinique directement. Veuillez consulter la page Cliniques pour obtenir les coordonnées.

Pour des raisons de confidentialité, veuillez ne pas inclure d’informations personnelles contenant des diagnostics et/ou des traitements.

Demande d’accès, correction ou divulgation RPS

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Je demande …*

l’accès à des renseignements personnels sur la santé (RPS)

au dépositaire de divulguer mes renseignements personnels sur la santé à un tiers

d’apporter une correction à des renseignements personnels sur la santé (RPS)

Cette demande est faite…*

à mon sujet

au sujet d’une autre personne

Ce formulaire sert à demander des RPS à votre sujet ou au sujet d’une autre personne si vous avez l’autorisation d’exercer ce droit en son nom. Il se peut qu’on vous demande de fournir deux pièces d’identité avant de vous divulguer les renseignements demandés.

Des frais minimaux de 15 $ pourraient s’appliquer. D’autres frais pourraient également être applicables (p. ex., photocopie qui comporte plus de dix pages, coût d’un clé USB ou frais de récupération d’un service externe de stockage). S’il y a d’autres frais, on vous présentera une estimation des coûts et on vous demandera si vous acceptez de payer un tel montant avant de traiter votre demande.

*Si les cartes Visa ou Mastercard ou un virement Interac ne sont pas acceptés, vous pourrez payer par chèque (à Southern Health–Santé Sud), en argent comptant ou par virement électronique interac [email protected].

Ce formulaire ne sert qu’à demander à un dépositaire de divulguer les RPS à des fins qui nécessitent le consentement de la personne, ou d’une personne autorisée à exercer les droits d’une autre.

On communiquera avec vous si des frais administratifs s’appliquent.

Ce formulaire sert à une personne (patient, bénéficiaire de services hospitaliers ou de services de santé communautaire, ou qui réside dans un foyer de soins de personnels) qui veut faire apporter une correction à ses propres RPS ou qui est autorisée à exercer ce droit au nom d’une telle personne.

Partie 1 – À MON SUJET

Nom*

Prénom Initiales d’autres prénoms Nom

Date de naissance (jj-mm-aaaa)*

DD dash MM dash YYYY

Principal no de téléphone*

Courriel

Saisissez une adresse courriel Confirmez l’adresse courriel

Avez-vous un numéro de RPS?*

Oui

Non

Numéro de RPS*

nombre à 9 chiffres de la carte d’assurance-maladie du Manitoba (sans espaces)

Province

Votre adresse

Adresse 1 Adresse 2 Ville Province Code postal

Partie 1 – Personne (vous) qui formule la demande au nom d’une autre

Nom du demandeur (vous)

Prénom Initiales d’autres prénoms Nom

Votre lien avec la personne pour qui vous formulez la demande

personne autorisée par écrit à agir au nom d’une autre

mandataire nommé par une autre en vertu de la Loi sur les directives en matière de soins de santé

comité nommé pour prendre des décisions au nom d’une personne en vertu de la Loi sur la santé mentale, si ce comité a le pouvoir de prendre des décisions en matière de santé en son nom

subrogé à l’égard des soins personnels nommé pour une personne en vertu de la Loi sur les personnes vulnérables ayant une déficience mentale si l’exercice du droit se rapporte aux pouvoirs et devoirs du subrogé

parent ou tuteur d’une personne mineure, si elle n’a pas la capacité de prendre des décisions en matière de santé

représentant d’une personne décédée

fondé de pouvoir agissant en vertu d’une procuration donnée par le particulier, si l’exercice de ces droits ou pouvoirs est lié aux attributions que la procuration confère

autre relation

(cochez votre choix)

Mon lien de parenté avec la personne est le suivant

époux, épouse ou conjoint ou conjointe de fait de la personne, et avec qui elle cohabite

fils ou fille de la personne

parent si la personne est adulte

frère ou sœur

personne connue pour avoir une relation personnelle étroite avec la personne concernée

grand-père ou grand-mère

petit-fils ou petite-fille

oncle ou tante

neveu ou nièce

Téléchargement de ficher(s)

Déposer les fichiers ici ou

Types de fichier acceptés : doc, docx, pdf, jpg, jpeg, gif, png, Taille maximum des fichiers : 5 MB, Nombre maximum de fichiers : 5.

Présentation de documents à l’appui (photocopies) qui confirment votre autorisation d’agir au nom de la personne.

No de téléphone principal de l’auteur de la demande

Courriel de l’auteur de la demande

Adresse de l’auteur de la demande

Adresse 1 Adresse 2 Ville Province Code postal

La personne

Prénom Initiales d’autres prénoms Nom

Date de naissance de la personne (jj-mm-aaaa)

DD dash MM dash YYYY

No de téléphone principal de la personne

Numéro de RPS du Manitoba (NIMP)?

Oui

Non

Numéro de RPS du Manitoba de la personne (NIMP)

numéro à 9 chiffres de la carte d’assurance-maladie

Numéro d’assurance‐maladie d’une autre province ou d’un territoire

Adresse de la personne

même que celle de l’auteur de la demande

différente de celle de l’auteur de la demande

Inconnue

Adresse de la personne

Adresse 1 Adresse 2 Ville Province Code postal

Partie 2 – Dossiers médicaux

Il se peut que les dossiers médicaux soient conservés à plus d’un endroit (clinique, hôpital, programme, etc.). Veuillez préciser l’emplacement où se trouvent les RPS demandés.

Détails spécifiques*

Nom de l’établissement / programme

Lieu

Date de la consultation (jj-mm-aaaa)

RPS spécifiques demandés*

RPS spécifiques divulgués*

Précisez à qui les RPS doivent être divulgués.

Nom de l’organisme ou de la personne*

No de téléphone principal*

Courriel*

Corrections spécifiques demandées aux RPS*

Notes

Signature de l’auteur de la demande*